Fijación costal quirúrgica: cuándo operar las costillas fracturadas
La mayoría de las fracturas de costilla se tratan sin cirugía: analgesia, kinesiterapia respiratoria y tiempo. Pero hay un grupo de pacientes en los que las costillas rotas dejan la pared del tórax inestable, el dolor impide respirar bien o las fracturas no consolidan. En ellos, estabilizar las costillas con placas puede cambiar la evolución.
En este artículo explico qué es la fijación costal quirúrgica, cuándo se indica, qué dice la evidencia y cómo es la recuperación. Si quieres entender por qué una fractura costal puede doler tanto tiempo, lo explico en este artículo sobre el dolor de las fracturas costales.
Qué es la fijación costal
La fijación costal, también llamada osteosíntesis costal, consiste en reparar las costillas fracturadas con placas y tornillos de titanio, de forma similar a como se reparan otros huesos. El objetivo es devolverle estabilidad a la pared del tórax para que el paciente pueda respirar profundo, toser y moverse con menos dolor.
A diferencia de otros huesos, las costillas se mueven con cada respiración. Una fractura muy desplazada o un segmento suelto se mueve miles de veces al día, lo que explica gran parte del dolor y de las complicaciones respiratorias.
Cuándo se indica
Tórax volante (volet costal): cuando varias costillas consecutivas se rompen en más de un punto, un segmento de la pared queda “suelto” y se mueve al revés de lo normal al respirar. Es la indicación más establecida.
Tres o más fracturas muy desplazadas en el mismo lado, aunque no formen un tórax volante.
Insuficiencia respiratoria o necesidad creciente de apoyo ventilatorio atribuible a la inestabilidad de la pared.
Dolor que no se controla a pesar de un buen manejo analgésico.
Deformidad importante o pérdida de volumen del hemitórax, o hernia pulmonar a través de la pared.
También existe un grupo de pacientes que consulta meses después del accidente: fracturas que nunca consolidaron (pseudoartrosis), con dolor persistente, sensación de “clic” o inestabilidad al moverse. En casos seleccionados, la fijación también puede ayudarlos a recuperar su calidad de vida.
Y no siempre se trata de muchas costillas. Una sola costilla con una fractura muy desplazada puede justificar la fijación cuando el dolor no cede pese a una analgesia óptima, el foco de fractura se mueve con la respiración, altera la mecánica ventilatoria o existe riesgo de complicaciones como atelectasias, neumonía o lesión de estructuras dentro del tórax.
Qué dice la evidencia
En el tórax volante, los estudios aleatorizados y metaanálisis muestran que la fijación reduce la neumonía, los días de ventilación mecánica y la estadía en UCI y en el hospital, en comparación con el manejo sin cirugía.
En pacientes con tres o más fracturas muy desplazadas sin tórax volante, un estudio multicéntrico prospectivo de la Chest Wall Injury Society (110 pacientes) encontró que, a las dos semanas, quienes fueron operados tenían menos dolor (2,9 vs. 4,5 en una escala de 0 a 10), mejor calidad de vida respiratoria y ninguna complicación del espacio pleural durante la hospitalización, frente a 10% en el grupo sin cirugía.
El momento importa
Cuando la cirugía está indicada, los mejores resultados se obtienen si se realiza temprano, idealmente dentro de las primeras 48 a 72 horas, una vez estabilizadas otras lesiones graves. En estudios observacionales, cada día de retraso se asoció a mayor riesgo de neumonía, de ventilación prolongada y de traqueostomía.
No todos los pacientes pueden operarse de inmediato: la inestabilidad hemodinámica, lesiones cerebrales con hipertensión intracraneana u otras lesiones prioritarias pueden obligar a postergarla.
Cómo se realiza
Se realiza bajo anestesia general. A través de incisiones que, en lo posible, evitan cortar músculos, se alinean las costillas fracturadas y se fijan con placas por su cara externa. Habitualmente se complementa con una revisión del interior del tórax por videotoracoscopía, que permite evacuar sangre acumulada (hemotórax) y revisar el pulmón. Además, técnicas como el bloqueo o la crioablación de los nervios intercostales ayudan a controlar el dolor después de la cirugía.
La recuperación
La mayoría de los pacientes nota que respirar y toser se vuelve más fácil en los primeros días, porque la pared ya no se mueve en los focos de fractura. La kinesiterapia respiratoria y la movilización precoz siguen siendo fundamentales. El retorno a las actividades habituales es progresivo y depende del resto de las lesiones; las placas, en general, no necesitan retirarse.
Cuándo consultar con un cirujano de tórax
Si tuviste un accidente con varias costillas fracturadas, si el dolor no te deja respirar bien o si meses después sigues con dolor o inestabilidad en la pared del tórax, vale la pena una evaluación por un cirujano de tórax. No todas las fracturas requieren cirugía, pero identificar a tiempo a quienes se benefician puede cambiar la recuperación.
Nota importante: Este artículo tiene fines exclusivamente informativos y no reemplaza una evaluación médica individual.
Referencias
Pieracci FM, Leasia K, Bauman Z, et al. A multicenter, prospective, controlled clinical trial of surgical stabilization of rib fractures in patients with severe, nonflail fracture patterns (Chest Wall Injury Society NONFLAIL). J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(2):249-257. doi:10.1097/TA.0000000000002559. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31804414/
Prins JTH, Wijffels MME, Pieracci FM. What is the optimal timing to perform surgical stabilization of rib fractures? J Thorac Dis. 2021;13(Suppl 1):S13-S25. doi:10.21037/jtd-21-649. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8371546
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