Nódulo o lesión en el mediastino: por qué la resonancia magnética puede cambiar el plan
Actualizado: hace 2 días
Recibir un informe de scanner que dice "lesión en el mediastino anterior" genera inquietud, sobre todo cuando el examen se pidió por otro motivo. Es una situación frecuente y, en muchos casos, la lesión resulta ser algo benigno que no necesita cirugía.
Aquí te explicamos qué aporta la resonancia magnética de tórax y en qué casos sí conviene operar.
Qué es el mediastino y cómo se divide
El mediastino es el espacio en el centro del tórax, entre ambos pulmones. Ahí están el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, ganglios linfáticos y el timo (una glándula que participa en el desarrollo del sistema inmune y que en el adulto se reemplaza en gran parte por grasa).
El International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG), un grupo internacional dedicado a los tumores del timo, propuso dividir el mediastino en tres compartimentos definidos en la tomografía computada (TC o scanner): prevascular (o anterior), visceral y paravertebral. El compartimento prevascular contiene el timo, grasa, ganglios y la vena braquiocefálica izquierda, y es donde aparecen la mayoría de las lesiones que revisamos aquí. Ubicar bien la lesión ayuda a acotar las posibilidades diagnósticas y a planificar una eventual biopsia o cirugía.
Por qué se encuentran tantas lesiones incidentales
Hoy se hacen muchos scanners de tórax (controles de otras enfermedades, tamizaje de cáncer pulmonar, estudio de síntomas), y por eso aparecen hallazgos inesperados.
En grandes estudios de población, entre el 0,45% y el 0,9% de las personas tenía una lesión en el mediastino anterior en el scanner (por ejemplo, 0,9% en el estudio de Framingham y 0,73% en un grupo coreano de más de 56.000 chequeos preventivos). La mayoría de estas lesiones se mantienen estables o crecen muy lentamente a lo largo de los años.
Cuando el scanner no basta
El scanner es excelente para ubicar la lesión, pero tiene límites para saber qué es. Un ejemplo clásico es el quiste tímico: si su contenido es espeso (proteico o con sangre antigua), en el scanner puede verse "denso", como si fuera un tumor sólido.
Esto tiene consecuencias reales. En una serie del Massachusetts General Hospital, el 43,8% de las timectomías (extirpación del timo) resultaron no terapéuticas: correspondían a linfoma, quistes, hiperplasia del timo o tejido reactivo, situaciones en que la cirugía no era el tratamiento necesario. En un análisis de una base de datos nacional de Estados Unidos, cerca del 28% de las timectomías fueron no terapéuticas, y la hiperplasia tímica fue el hallazgo benigno más común.
Qué aporta la resonancia magnética de tórax
La resonancia magnética (RM) no usa radiación y distingue muy bien los distintos tejidos. En el mediastino es especialmente útil para:
Diferenciar quiste de lesión sólida. La RM muestra si la lesión tiene contenido líquido, aunque en el scanner parezca sólida, y si un quiste tiene tabiques o nódulos en su pared que obliguen a estudiarlo más.
Reconocer la hiperplasia tímica. Con una técnica llamada desplazamiento químico (imágenes "en fase" y "fuera de fase"), la RM detecta la grasa microscópica mezclada con el tejido del timo normal o hiperplásico. En esos casos, la señal "cae" en la imagen fuera de fase. Los tumores, como el timoma o el linfoma, desplazan esa grasa y no muestran esta caída. En un estudio clásico, todos los pacientes con hiperplasia mostraron esa caída de señal y ninguno de los pacientes con tumor la mostró.
Identificar lesiones con grasa, como el timolipoma o el teratoma.
Evaluar la relación con estructuras vecinas (vasos, corazón, pericardio), útil en pacientes que no pueden recibir medio de contraste yodado.
En un estudio prospectivo de dos años, la RM de tórax redujo significativamente las cirugías planificadas por los cirujanos y modificó el enfoque quirúrgico en el 54% de los casos que finalmente se operaron.
Lesiones que muchas veces no necesitan cirugía
Hiperplasia tímica: el timo aumenta de tamaño, sin ser un tumor. Puede aparecer como "rebote" después de quimioterapia, de un período de estrés importante, de tratamiento con corticoides o de una enfermedad grave. Se ha descrito también en pacientes con COVID-19 grave. Suele confirmarse con RM y controlarse.
Quistes tímicos y otros quistes mediastínicos: cuando la RM confirma un quiste simple, habitualmente basta con control. Los quistes de origen digestivo tienen sus propias particularidades (ver nuestro artículo sobre quiste de duplicación esofágica).
Timolipoma y lesiones con grasa: el timolipoma es un tumor benigno poco frecuente, formado mayoritariamente por grasa. La decisión de operarlo depende de su tamaño y de si comprime estructuras vecinas.
Lesiones que sí requieren tratamiento activo
Timoma y carcinoma tímico: son tumores del epitelio del timo. Su tratamiento principal es la resección completa, que en casos seleccionados puede hacerse por vía mínimamente invasiva (VATS o robótica).
Teratoma: tumor de células germinales que suele contener grasa, líquido y calcio. El teratoma maduro se trata con cirugía.
Linfoma: puede ubicarse en el mediastino anterior, pero se trata con quimioterapia u otras terapias. Lo que se necesita es una biopsia para confirmar el tipo, no una resección.
Si la lesión es pequeña e indeterminada, una alternativa razonable es repetir la imagen en unos meses para ver si cambia. Las lesiones menores de 1 cm son difíciles de caracterizar incluso con RM.
Si la lesión está en el mediastino posterior, junto a la columna, lo más probable es que sea un tumor de origen nervioso. Lo explico en Tumores del mediastino posterior: qué son y cómo se operan por VATS.
El valor de la revisión multidisciplinaria
Lo ideal es que las imágenes sean revisadas en conjunto por radiólogos con experiencia en tórax, cirujanos de tórax, oncólogos y, cuando corresponde, neurólogos (por ejemplo, si existe miastenia gravis). Esta discusión ayuda a elegir el siguiente paso correcto: control, resonancia, biopsia o cirugía.
Cuándo consultar con un cirujano de tórax
Consulta si en un scanner te informaron una lesión o nódulo en el mediastino, si tienes síntomas como dolor torácico, tos persistente, dificultad para tragar o debilidad muscular que empeora durante el día, o si te propusieron una cirugía y quieres saber si una resonancia podría aclarar el diagnóstico antes de decidir.
Nota importante: Este artículo tiene fines exclusivamente informativos y no reemplaza una evaluación médica individual.
Artículos relacionados
Referencias
Carter BW, Benveniste MF, Madan R, et al. ITMIG classification of mediastinal compartments and multidisciplinary approach to mediastinal masses. Radiographics. 2017;37(2):413-436. https://doi.org/10.1148/rg.2017160095
Carter BW, Benveniste MF, Marom EM. Diagnostic approach to the anterior/prevascular mediastinum for radiologists. Mediastinum. 2019;3:18. https://med.amegroups.org/article/view/5013
Yoon SH. Management of incidental anterior mediastinal lesions: summary of relevant studies. Mediastinum. 2019;3:9. https://doi.org/10.21037/med.2019.03.01
Araki T, Nishino M, Gao W, et al. Anterior mediastinal masses in the Framingham Heart Study: prevalence and CT image characteristics. Eur J Radiol Open. 2015;2:26-31. https://doi.org/10.1016/j.ejro.2014.12.003
Yoon SH, Choi SH, Kang CH, et al. Incidental anterior mediastinal nodular lesions on chest CT in asymptomatic subjects. J Thorac Oncol. 2018;13:359-366. https://doi.org/10.1016/j.jtho.2017.11.124
Henschke CI, Lee IJ, Wu N, et al. CT screening for lung cancer: prevalence and incidence of mediastinal masses. Radiology. 2006;239:586-590. https://doi.org/10.1148/radiol.2392050261
Ackman JB, Verzosa S, Kovach AE, et al. High rate of unnecessary thymectomy and its cause. Can computed tomography distinguish thymoma, lymphoma, thymic hyperplasia, and thymic cysts? Eur J Radiol. 2015;84(3):524-533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25575742/
Kent MS, Wang T, Gangadharan SP, Whyte RI. What is the prevalence of a "nontherapeutic" thymectomy? Ann Thorac Surg. 2014;97(1):276-282. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24140214/
Ackman JB, Gaissert HA, Lanuti M, et al. Impact of nonvascular thoracic MR imaging on the clinical decision making of thoracic surgeons: a 2-year prospective study. Radiology. 2016;280(2):464-474. https://doi.org/10.1148/radiol.2016152004
Inaoka T, Takahashi K, Mineta M, et al. Thymic hyperplasia and thymus gland tumors: differentiation with chemical shift MR imaging. Radiology. 2007;243(3):869-876. https://doi.org/10.1148/radiol.2433060797
Priola AM, Priola SM, Ciccone G, et al. Differentiation of rebound and lymphoid thymic hyperplasia from anterior mediastinal tumors with dual-echo chemical-shift MR imaging in adulthood: reliability of the chemical-shift ratio and signal intensity index. Radiology. 2015;274(1):238-249. https://doi.org/10.1148/radiol.14132665
Cuvelier P, Roux H, Couëdel-Courteille A, et al. Protective reactive thymus hyperplasia in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2021;25:4. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03440-1
Marom EM. Imaging the small mediastinal lesion: extended abstract. Mediastinum. 2022;6:16. https://doi.org/10.21037/med-21-53
Munden RF, Carter BW, Chiles C, et al. Managing incidental findings on thoracic CT: mediastinal and cardiovascular findings. A white paper of the ACR Incidental Findings Committee. J Am Coll Radiol. 2018;15(8):1087-1096. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2018.04.029
Comentarios