Segmentectomía o resección en cuña: dos formas de sacar “menos pulmón” que no son lo mismo
Actualizado: hace 2 días
En nuestro artículo sobre resección sublobar vs. lobectomía explicamos que, en tumores periféricos de hasta 2 cm bien seleccionados, operar menos pulmón puede dar resultados comparables a la lobectomía.
Pero “resección sublobar” agrupa dos cirugías distintas: la segmentectomía anatómica y la resección en cuña (en inglés, wedge). No son intercambiables en todos los casos, y vale la pena entender en qué se diferencian.
Qué es cada cirugía
El pulmón se divide en lóbulos, y cada lóbulo en segmentos: unidades con su propio bronquio, su propia arteria y su propio drenaje venoso, algo así como las “habitaciones” de una casa.
Segmentectomía anatómica: el cirujano identifica y corta por separado el bronquio, la arteria y la vena del segmento donde está el tumor, y lo extrae completo siguiendo sus límites naturales. Es técnicamente más exigente y se hace habitualmente por cirugía mínimamente invasiva (VATS o robótica).
Resección en cuña: se saca una porción en forma de “cuña” de la periferia del pulmón que contiene el nódulo, con una sutura mecánica (corchetera), sin seguir la anatomía de bronquios y vasos. Es más rápida y extrae menos tejido.
El margen: la distancia que importa
El margen es la distancia entre el borde del tumor y la línea de corte. Un margen insuficiente aumenta el riesgo de que el cáncer reaparezca en el mismo lugar (recurrencia local).
Las guías de la NCCN recomiendan, para segmentectomía y cuña, un margen de al menos 2 cm o igual al tamaño del tumor. En una serie de 479 pacientes con tumores de hasta 2 cm, un margen de al menos 1,5 cm se asoció a menor recurrencia local.
La diferencia práctica: en un nódulo superficial, una cuña puede lograr un buen margen. Si el tumor está más profundo, la cuña tiene dificultad para alcanzarlo, y la segmentectomía, al sacar la “habitación” completa, suele lograrlo mejor.
Los ganglios linfáticos
Toda cirugía curativa de cáncer de pulmón debe incluir la evaluación de los ganglios linfáticos, porque su compromiso cambia la etapa y el tratamiento posterior. En CALGB 140503 solo se aleatorizó a pacientes después de confirmar durante la operación que los ganglios hiliares y dos estaciones mediastínicas estaban libres de cáncer.
En la segmentectomía, al disecar el bronquio y los vasos del segmento, el cirujano revisa también ganglios intersegmentarios e hiliares. En la cuña ese acceso no es parte natural de la técnica, así que el muestreo ganglionar debe hacerse de forma deliberada. Es razonable preguntar qué ganglios se evaluarán. (Más sobre esto en mediastinoscopia y ganglios y en EBUS.)
¿Hay diferencias en recurrencia y sobrevida?
El análisis secundario de CALGB 140503, publicado en 2023, comparó 362 lobectomías, 131 segmentectomías y 204 cuñas en tumores periféricos de hasta 2 cm sin ganglios comprometidos:
La sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue similar: 64,7 % (lobectomía), 63,8 % (segmentectomía) y 62,5 % (cuña).
La sobrevida global a 5 años también fue similar: 78,7 %, 81,9 % y 79,7 %.
La recurrencia locorregional fue de 12 % tras segmentectomía y 14 % tras cuña. Numéricamente mayor con la cuña, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Es un análisis no planificado de antemano (post hoc) y la elección entre cuña y segmentectomía no fue al azar, así que debe interpretarse con prudencia. Lo que sugiere es que, en pacientes bien seleccionados y con buena técnica, ambas opciones pueden funcionar bien.
Cuándo una cuña es una opción razonable
La evidencia más sólida a favor de la cuña viene de los tumores con aspecto de “vidrio esmerilado” (en inglés ground-glass opacity): lesiones que en la tomografía se ven como una neblina tenue, con poco o ningún componente sólido, y que suelen crecer muy lento.
En el estudio japonés JCOG0804, en tumores de hasta 2 cm con predominio de vidrio esmerilado, se realizó resección sublobar (principalmente cuñas) y la sobrevida libre de recaída a 5 años fue de 99,7 %. Para lesiones algo mayores, de hasta 3 cm y también con predominio de vidrio esmerilado, el estudio JCOG1211 usó segmentectomía y obtuvo una sobrevida libre de recaída a 5 años de 98,0 %.
En términos generales, una cuña puede ser adecuada cuando:
El nódulo es pequeño, periférico y superficial, y se puede lograr un margen suficiente.
Es una lesión predominantemente en vidrio esmerilado.
El paciente tiene una función pulmonar limitada o condiciones de salud que hacen preferible la cirugía más breve posible (ver cáncer de pulmón en octogenarios).
La segmentectomía suele preferirse cuando el tumor es más profundo, tiene un componente sólido mayor o cuando la cuña no permitiría un margen adecuado.
STAS: un hallazgo que puede cambiar el plan
STAS (del inglés spread through air spaces) es un patrón en que pequeños grupos de células tumorales se encuentran en los alvéolos más allá del borde visible del tumor. Solo se ve al microscopio y hoy no se puede predecir de forma confiable antes de la cirugía.
En un estudio de 411 adenocarcinomas de hasta 2 cm, entre los pacientes operados con resección limitada, la incidencia acumulada de recurrencia a 5 años fue de 42,6 % con STAS frente a 10,9 % sin STAS; en cambio, en los operados con lobectomía el STAS no se asoció a más recurrencia. Por eso, si la biopsia de la pieza muestra STAS tras una resección limitada, el equipo puede discutir contigo seguimiento más estrecho u otras alternativas.
Cuándo consultar con un cirujano de tórax
Si tienes un nódulo pulmonar en estudio o te diagnosticaron un cáncer de pulmón pequeño, conversa con un cirujano de tórax sobre qué tipo de resección conviene en tu caso, qué margen se espera lograr y cómo se evaluarán los ganglios. La decisión depende del tamaño, la ubicación y el aspecto del tumor en la tomografía, y de tu función pulmonar. Si tienes dudas, una segunda opinión es siempre legítima.
Te puede interesar: Biopsia de nódulo pulmonar: opciones, ventajas y riesgos, Tumor carcinoide de pulmón: qué es y cómo se trata y Metastasectomía pulmonar: cuándo operar las metástasis en el pulmón.
Nota importante: Este artículo tiene fines exclusivamente informativos y no reemplaza una evaluación médica individual.
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Referencias
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Altorki N, Wang X, Kozono D, et al. Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2023;388:489-498. doi:10.1056/NEJMoa2212083
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